Os autores relatam a técnica operatória empregada e a evolução clínica de um paciente adulto portador de coarctação de aorta (CoAo), no qual a correção tradicional com anastomose término-terminal com interposição de enxerto não foi possível. Durante o ato operatório, foi necessário mudar o planejamento e fazer um desvio extra-anatômico aorta ascendente-aorta descendente (Aoasc-Aodesc), via toracotomia póstero-lateral esquerda ampliada. Além disso, os autores fazem uma revisão sintética das várias abordagens possíveis usadas para os desvios extra-anatômicos e suas vantagens e desvantagens.

The authors describe the operative technique approach and its post-operative course used in an adult patient with coarctation of aorta, in which it was not possible to perform the traditional correction with an end-to-end anastomosis with graft interposition. During the surgery it was necessary to make an extra-anatomic bypass: ascending-descending aorta with an enlarged left posterior-lateral thoracotomy approach. The authors also make a short review of several possible approaches used for extra-anatomic bypass as well as its advantages and drawbacks.

Introdução/Objetivo: O implante de marcapasso cardíaco definitivo é um procedimento caracterizado por um baixo índice de complicações. No entanto, a infecção, principalmente a de loja de fonte geradora, caracteriza-se como uma das complicações mais comuns, com incidências variando entre 1-5% na maioria dos centros. Diversas abordagens terapêuticas para o tratamento desta afecção vêm sendo descritas com resultados controversos. Observa-se, entretanto, uma tendência a melhores resultados, com menores índices de falência de tratamento ou reinfecção, nas abordagens mais agressivas, estas sempre relacionadas à alta morbidade e a altos custos finais. Com base nos princípios já bem descritos do poder bactericida dos flaps musculocutâneos associados à antibioticoterapia na esterilização de áreas pouco vascularizadas infectadas, foi desenvolvida e avaliada neste estudo inicial a técnica de implante subpeitoral para o tratamento dos casos de infecção restrita de loja de fonte geradora, objetivando-se menores morbidades e custos com, bons resultados. Casuística e Método: Foi considerado no presente estudo o período de janeiro de 1996 a março de 2000 onde foram realizados 574 procedimentos, entre implantes e trocas de fontes geradoras, na Santa Casa de São Paulo, com um índice de infecção de 1,11% (6 casos) e 2 casos de extrusão de fonte geradora sem infecção aparente. Quatro casos tratavam-se de infecção exclusiva de loja de fonte e em 2 casos houve comprometimento sistêmico com sepse. Os germes infectantes foram S.aureus, S.epidermidis e Pseudomonas. Foi utilizada como abordagem terapêutica para todos os casos sem comprometimento sistêmico a técnica de implante subpeitoral da mesma fonte geradora associada à antibioticoterapia específica. Resultados: Não houve óbitos, casos de reinfecção ou falência de tratamento nos pacientes submetidos à técnica. O tempo médio de internação foi 7,3 dias. O tempo médio de antibioticoterapia foi de 7 dias. Não houve distúrbios do marcapasso que exigissem reabordagem. O seguimento é de 5 meses a 4 anos. Conclusão: A técnica avaliada mostra-se, a princípio, como uma alternativa viável no tratamento da infecção de loja de marcapasso, com baixa morbidade e grande eficácia.

Introduction: Permanent pacing implantation is a very low risk procedure. However, infectious complications, specially in the pacemaker generator pocket, are the most common one with incidences (1 to 5%). These patients have been treated by many different therapeutic proceduros with controversial results. It has been well demonstrated that eradication of the infection is extremely difficult and the best results are reached through radical surgery consisting of removal of the pacemaker generator and electrode associated to antibiotic therapy. These procedures are related to high morbidity and expense. Muscle flaps are thought to have the ability to survive a bacterial inoculation and control infection. It also brings a rich network of blood supply to an infected and poorly vascularized area. Based in these facts we developed a new technique for the treatment of the generator pocket infection that is the subpectoral pacemaker implantationn. Material and Methods: Between January 1996 and March 2000, a total of 574 pacemakers were implanted or reimplanted at Santa Casa de São Paulo. Infection at the site of implantation developed in 6 instances (incidence of 1.11%) and two extrusions of generator without apparent infection. Four patients had infection involving only the pacemaker pocket and two patients had sepsis. The organisms cultured were Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermis and Pseudomonas. At pacemaker pocket infection instances and in the pacemaker extrusion the patients were treated by this new approach associated to antibiotic therapy. Results: There were no deaths, reinfection or failure of treatment. The mean hospital stay was 7.3 days and antibiotic therapy 7 days. The follow up is five months to four years. Conclusions: The subpectoral pacemaker implantation technique is a good alternative for cases of pocket generator infection with low morbidity and good finals results.

Os autores apresentam a experiência com a técnica desenvolvida em 1983, na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, que consiste em substituir a circulação extracorpórea nas operações de revascularização do miocárdio, por uma derivação (shunt), introduzida na luz da coronária. Este shunt consiste em um pequeno tubo de silicone, flexível, transparente, com diâmetros variando de 1 a 3 mm, que permanece na luz do vaso durante a feitura da anastomose entre o enxerto e a coronária. Esta técnica oferece mais segurança ao paciente, por dispensar o uso da circulação extracorpórea e, conseqüentemente, os seus malefícios, além de evitar isquemia do miocárdio durante a anastomose e mantendo um campo cirúrgico sem sangue, facilitando, assim, a realização da anastomose. De 1983 a 1995, foram operados 419 pacientes, tendo sido realizados 671 enxertos, dos quais 153 com a artéria torácica interna para as coronárias das faces anterior e inferior do coração. A mortalidade hospitalar foi de 1,43%, com 1,67% de incidência de infarto do miocárdio no intra-operatório. A técnica mostrou ser segura, sem complicações graves durante o seu emprego. Os pacientes evoluíram bem no pós-operatório imediato, necessitando menor tempo de intubação, menor permanência na UTI ou internação. Em um grupo inicial estudou-se a qualidade das anastomoses, através da cinecoronariografia pós-operatória em um período médio de 24 meses, mostrando uma taxa de enxertos pérvios de 84%. A técnica mostrou ser simples, segura e econômica, além dos benefícios ao paciente, por ser menos agressiva. Com o advento da cirurgia minimamente invasiva, esta técnica traz a contribuição definitiva para maior segurança dos pacientes.

An analysis was made of the results in a group of 419 patients that underwent myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass, by means of a technique using a temporary intraluminal shunt (TIS) described originally by Rivetti and Gandra in 1991. The technique consists of inserting a shunt of a flexible and transparent sylastic tube with external diameter varying from 1 mm to 3 mm into the coronary artery which allows distal irrigation of the coronary artery during the anastomosis between the vein or mammary artery and the coronaries. It offers safety to the patient by avoiding ischemia and its consequences, by molding the coronary artery and maintaining a bloodless field. Mortality was 1,4% in this series and 1,6% of myocardial infarction. There were no life-threatening complications during the procedure. There were no complications similar those normally occurring in the post-operative period of cardiopulmonary procedures. This technique is useful for any patient with coronary stenosis in the antero-diaphragmatic region, but it also provided a good quality of the anastomosis in the cases studied.

No período de novembro 1989 a dezembro 1995, 18 doentes foram submetidos a cirurgia de emergência para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea (CEC), devido a insucesso de angioplastia transluminal percutânea (ATC). Todos os pacientes apresentavam lesões do ramo interventricular anterior (RIA), coronária direita (CD) ou coronária diagonal (Dg), passíveis de abordagem sem CEC. Em todos utilizamos derivação intraluminal temporária (DITL) para manter o fluxo coronariano e minimizar a isquemia. Três (16,66%) doentes foram operados na vigência de infarto agudo do miocárdio e 4 (22,22%) doentes com importante corrente de lesão ao ECG. O choque cardiogênico estava presente em 3 (16,66%) doentes. Não houve mortalidade. Realizamos estudo estatístico para comparação da mortalidade referida por diversos autores utilizando revascularização com CEC.

From November 1989 through December 1995, eighteen patients underwent emergency coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass following percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). All patients had lesions in the left anterior descending coronary artery, diagonal coronary artery or right coronary artery, when we could reach without using cardiopulmonary bypass. In all cases we used a temporary intraluminal shunt in order to allow perfusion through the coronary artery and prevent ischemic effects. Three (16.66%) patients had myocardial infarction before going to emergency surgery and 4 (22.22%) patients had important ST segment elevation. The cardiogenic shock was present in 3 (16.66%) patients. The in-hospital mortality was zero. We compared the several authors mortality rates and ours by a statistic analysis.